江蘇:南京推進家醫簽約打通健康管理最后一米

中心有重點、科室有特色、家醫有專長，基層醫院日益受到家門口百姓的歡迎。記者從南京市衛健委獲悉，南京市以家庭醫生提供核心服務，團隊成員精細化分工，慢性病全程規范化管理為基礎，全力開展兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥保障專項行動示范活動，不斷創新服務模式，增強慢性病管理的質效，扎實推進家庭醫生簽約服務，打通了居民健康管理最后一米。

壓實醫保政策，家醫簽約吸引力在提高

據介紹，為積極探索家庭醫生為健康守門和醫保控費守門，南京以基層醫療衛生機構為主體，創新在醫保政策支撐下的慢性病管理機制，實施城鎮職工43種慢性病納入城鎮職工醫保門診統籌，家庭醫生簽約健康管理服務包個人支付15元，可從個人賬戶列支。

作為國家兩病門診用藥保障專項行動示范城市，南京市衛健委會同該市醫保局出臺發《關于印發南京市兩病門診用藥保障專項行動示范活動實施方案的通知》，以基層醫療衛生機構為服務依托，促進慢性病管理下沉，兩病人員可在社區衛生服務中心(衛生院)或二級醫院辦理高血壓和糖尿病病種登記申請及認定；實施城鄉居民高血壓和糖尿病用藥保障機制，在用藥范圍上做好基層用藥目錄與二級以上醫院的銜接，滿足簽約患者基本用藥需求等。城鄉居民醫療保險基金年度支付額度為800元，同時患有高血壓和糖尿病的，支付額度1200元。80周歲以上老年人員年度基金支付限額增加10%。

據統計，2020—2021年，享受兩病保障機制共計21萬人，基金累計支付2.56億元。做好國家、省殘疾人家庭醫生簽約服務重點聯系點試點工作，出臺《關于開展殘疾人家庭醫生簽約服務國家重點聯系點實施方案》；同市老干局、市醫保局出臺《關于做好全市離休干部醫療用藥保障工作的通知》，實行專供制度個人訂制式服務，建立定人定量建檔采購專供機制，涉及集中采購藥品不占用非中選品種用量。去年還調整提高基層門診和住院基金支付比例，減輕了慢性病患者醫藥負擔，增強了居民簽約服務的吸引力。

786名專家下到社區，基層首診落地生根

此外，南京市各區建立部門與街鎮社區健康協同聯動機制，在社區衛生服務中心(衛生院)、社區衛生服務站(村衛生室)覆蓋不到的社區、企業、學校養老機構開設274個家庭醫生工作室。省市區聯動，劃片將二、三級醫院副主任醫師、主管護師及以上職稱的786名心血管、內分泌、呼吸、消化、婦兒、康復、精神等科室專家進駐全市1111支家庭醫生全科團隊，開設專家、名醫、首席家庭醫生工作室等，充實團隊含金量。

家庭醫生全科團隊每周2天及以上在家醫工作室或上門，通過面對面等方式，實行網格化管理，使居民享受方便可及的醫療衛生服務。探索家庭藥師、健康管理師等專業力量，拓展家庭醫生簽約服務內涵，構建專科醫師、全科醫師、護士、公共衛生醫師、醫技人員、社區網格員、志愿者共管模式。實施全+專銜接，打出醫防融合組合拳，落實基層首診，實施積分健康卡健康時間銀行，做到精確分診、服務接續、管理全程，強化履約服務，讓居民在家門口就能享受到專家的健康管理，得到同質化服務。

創新醫防融合模式，提高簽約居民獲得感

與此同時，南京市開展糖尿病并發癥篩查工作站和高血壓靶器官篩查工作站建設，創新社區高血壓、糖尿病精細化管理南京模式3M整合基層糖尿病管理模式1+N心腦血管篩查干預模式，取得了顯著效果。

首先是探索社區糖尿病精細化管理南京模式，結合基層實際開展糖尿病社區管理5+1模式。經過2年社區綜合干預，與基本公共衛生管理組相比，參加南京糖尿病精細化管理組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、甘油三脂及高密度脂蛋白等指標改善更明顯。管理后，糖化血紅蛋白達標率達到55%，空腹血糖達標率達到52%。其次是探索3M整合基層糖尿病管理模式。在邁皋橋社區衛生服務中心等27家江蘇省糖尿病并發癥篩查工作站加以聯合門診而設計，開展兩篩三防。效果評估顯示：依托于該模式下的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率為53.34%，高于國內一般水平。第三是探索1+N心腦血管篩查干預項目。南京市在賽虹橋、紅花、石門坎等社區衛生服務中心及紅十字醫院等開展試點，通過互聯網+的手段，打通居家—社區—醫院互轉通道，完成心腦血管疾病社區篩查—居家監測—醫院治療—社區管理的慢性病管理全過程。

隨著南京市家庭醫生簽約和分級診療信息系統，遠程醫學會診、心電監測、臨檢、影像、病理五大診斷信息平臺智能化加速，提升了慢性病管理可及性。與此同時，還開展了消化道癌、前列腺癌、高血壓靶器官等篩查試點工作。2021年全市高血壓管理69.74萬人、糖尿病管理23.61萬人，簽約居民的獲得感和滿意度不斷增強。

多項貼心服務，打通健康管理最后一米

堅持家庭醫生團隊文化建設與發展創新，注重在常態長效上下功夫，全市134個社區衛生服務中心(衛生院)、671個社區衛生服務站(村衛生室)、274個家庭醫生工作室、1111支家庭醫生全科團隊推進家庭醫生團隊六進活動及點單式簽約，精準號脈靶向服務，滿足居民多樣化的簽約需求。各社區衛生服務中心(衛生院)深入開展預約上門和家庭病床、商業保險支持下家庭醫生簽約、體醫融合、首診簽約、互聯網+簽約服務創新模式試點，強化醫養融合，補充養老機構醫療服務能力不足短板。打造互聯網+分級診療網絡，探索政府購買家庭醫生簽約服務，推動家庭醫生簽約互聯網+護理服務向社區居家延伸，切實做到線上線下結合、多級服務互補，推動不間斷不脫節服務，解決失能、半失能、行動不便及患終末期疾病等居家患者醫療、康復、護理、安寧療護、臨終關懷的最后一米服務難題，為臥床患者提供換藥、導尿、褥瘡護理、PICC管道維護、代配藥等上門服務。積極探索家庭醫生移動工作室建設，各區政府投入5G移動家庭醫生簽約服務車或巡診電瓶車，為家庭醫生建設插上了智慧的翅膀，5G賦能打通居民健康管理最后一米，將服務重心前移，立足小區、家庭，打開醫防融合新途徑。2021年，全市開設家庭病床16698人次，同比增長11.03%。

截至目前，南京市共建134家聯合門診、開設專家工作室105個、聯合病房49個，建設社區醫院45個、市級及以上特色科室266個，為家庭醫生全科團隊提質增效提供強有力的技術支撐，做到中心有重點、科室有特色、家醫有專長，讓群眾享有綜合、連續、便捷、安全的基本醫療衛生服務。